En patient som under lång tid behandlats för psykisk ohälsa avled i suicid kort efter utskrivning från sjukhus. Region Jönköpings län har identifierat allvarliga brister i vårdens samverkan och anmäler nu händelsen enligt lex Maria.

Trots långvarig kontakt med vården och upprepade behandlingsinsatser avled en patient i suicid kort efter utskrivning från sjukhus. Nu anmäler Region Jönköpings län händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Patienten hade under flera år fått vård för återkommande depressioner, självskadebeteende och tidigare suicidförsök. Under det senaste halvåret vårdades hen upprepade gånger inneliggande på sjukhus. Efter ytterligare ett suicidförsök skrevs patienten ut – men kort därefter avled hen i suicid.

En intern utredning inom regionen visar på allvarliga brister i samverkan mellan olika vårdinstanser. Information om patientens psykiska tillstånd och vårdinsatser nådde inte alltid fram till ansvariga behandlare. Det innebar att suicidrisken inte bedömdes eller hanterades tillräckligt i tid.

Vidtagna åtgärder 
För att förhindra liknande fall har regionen bland annat skärpt rutinerna för samverkan och dokumentation, samt beslutat om utbildningsinsatser för personal kring tvångsvård och bemötande av självskadebeteende. Rutiner för LVM-intyg har också uppdaterats, och en ny larmfunktion i journalsystemet planeras för att snabbare uppmärksamma patienter med ökade vårdbehov.

IVO kommer nu att granska händelsen och bedöma om ytterligare åtgärder krävs. Händelsen ses som särskilt allvarlig eftersom vården haft flera möjligheter att agera tidigare.